Om Zarembas artikel och likheten mellan sjukhus och universitet
19 feb 2013, kl 0:39 | Lästips, Samhälle och politik Zaremba har tagit till orda – mångorda skulle man kunna säga – om läget i vården. Det är befriande att läsa en text om New Public Management skriven av någon som insett att de absurditeter som beskrivs har mer med planekonomi att göra än med den gängse syndabocken nyliberalism.
Ett exempel:
Året 2011 besvarades de flesta samtal till vårdcentralerna inom ett par minuter [eftersom ett politiskt beslut fattats om att husläkarna med vite om de inte lyfter luren inom 1,5 minut] Detta bokfördes som ett stort framsteg för produktiviteten. Samma år fick 200 svenskar hos vilka man upptäckt prostatacancer med metastaser vänta över en månad från det att diagnosen ställdes tills de fick besked. Därefter fick några vänta i tre månader på behandling, andra i ett halvår.
Zaremba anspelar skickligt och raljant på den enkla insikten att man får vad man betalar för, och följaktligen spelar internpriserna stor roll för verksamheten:
Hembesök är produkt 29A08. Men för en nyopererad som biter personalen två korridorer härifrån har vi inte fått någon produktkod.
Det obehagliga som antyds mellan raderna inses genom att jämföra med motsvarande fenomen inom högskolan:
När lärosäten betalas utifrån antal studenter som antas och hur många som tar sina poäng, kommer många att antas och det blir lätt att ta sina poäng. Studenternas kunskaper mäts emellertid inte.
Naturligtvis står det inte så i något policydokument, och naturligtvis stretar många lärare emot. Men andra följer minsta motståndets lag, och någon slutar i protest (som Dennis Töllborg gjorde här.) Fenomenet har diskuterats tidigare (här och och här).
Det obehagliga med Zarembas artikel, är parallellen mellan universitetet och sjukhuset:
Det enklaste sättet för ett lärosäte att bli av med en strulig och jobbig student, är att godkänna henom. Det enklaste sättet för ett sjukhus…
Reader Comments (4)
Jag tror det finns flera anledningar till att de som förespråkar marknadslösningar gillat NPM, även om man kan hoppas på att det har kommit/ska komma en rejäl problematisering snart.
1. Maximera givet en prisvektor känns för nationalekonomer som en naturlig offentlig analogi till en privat marknad.
Kommentar: En prisvektor som skapats utan avseende på konsumenters preferenser saknar det informationsvärde en marknad ger.
2. Sätt en prisvektor, och gör vad du vill för att maximera, känns som en version av att "staten ska sätta spelreglerna och sedan hålla sig undan" (se till exempel hur alla nya ekonomiska incitamentssystem motiveras med att det ska gynna högskolarnas självstyre).
Kommentar: Analogin haltar såklart betänkligt eftersom det är en stor skillnad när staten inte har ett intresse i exakt vad som produceras, som i den privata marknaden, och när den har bestämt sig för att producera en viss klass av varor, som i utbildning och vård.
3. Ett prissystem är viktigt för enkel privatisering. Privatisering kräver administrativt autonoma delar där värdet av de olika delarnas produktion är tydlig.
4. NPM:s viktiga effekt är att knäcka särintressen, vilket har varit ett viktigt fokus i Public Choice. Zaremba påpekar ofta i sin artikel att professionen har förlorat sin makt. Detta bör ses som en feature not a bug från NPM-perspektivet.
Kommentar: I avsaknad av marknadssignaler är professionen dock en av de viktigaste källorna till information om verksamheten.
Så nej, visst är det planekonomi ingen marknad på NPM. Däremot är det paradoxalt nog ingen slump att den dök upp samtidigt med nyliberalismen.
briljant fråga, och utmärkta funderingar! Jag håller med och tror att genomslaget för NPM kan förklaras av att det i olika delar tilltalade marknadsvänner och centralplanerare.
När det gäller just sjukvårdens organisation och finansiering tror jag också man ska vara medveten om följande:
ett system som kombinerar skattefinansiering, jämlik tillgång, effektiv produktion, incitament för innovation, valfrihet och fri etablering är sannolikt omöjligt att skapa. Och jag tror inte det räcker att offra en av dessa för att den ens i teorin ska finnas ett möjligt system.
Borde det inte inom hälsoekonomin finnas ett slags omöjlighetsteorem som klargör precis vad vi har rätt att förvänta oss av ett existerande system? (jfr Arrows teorem för kollektivt beslutsfattande)
Till exempel, anta att det skulle finnas en extremt digital sjukdom som är direkt verifierbar, där behandlingskostnaden inte varierar mellan olika individer och behandlingsutfallet är verifierbart, medan risken för den är helt genetiskt bestämd.
Här tror jag att staten skulle kunna uppnå omfördelning, försäkring, effektiv produktion, valfrihet och fri etablering via en voucher som vem som helst får del av mot bevis för lyckad behandling. Incitament för innovation är inte lika tydligt, men avvägningen mellan omedelbar och dynamisk effektivitet är ändå inte begränsat till när staten tillhandahåller en vara: den dyker ju alltid upp när temporära monopolvinster ska finansiera innovationen och är därför svår att undvika fullt ut.
Därför tror jag det är en stegvis process där vissa informationsfriktioner mer och mer avskär möjlighetsrummet för olika policies. Att upptäcka stegvis vilka som faller bort vore en intressant uppgift.
p.s.
När man noterar att vouchern är lösningen kan man än tydligare se kopplingen mellan nyliberalism och NPM. Egentligen är det Zarembas artikel beskriver ingenting annat än en version av Milton Friedmans voucheridé fast med fler varor. Centralt för Friedman var ju att staten skulle kunna skilja på prissättning och utförande (även fast såklart hela arrangemanget måste ha varit av typen "om liks staten ska göra det" vilket kanske kan förklara varför han inte noggrant tänkte igenom hur man skulle bestämma relativpriserna...).
Ett tillräckligt (men kanske inte nödvändigt) skäl torde vara en effortcost för läkaren som varierar med behandlingstiden.